7 صباحا - 5 مساءا
Desigur, acest deces s-ar fi putut datora unei erori medicale. Poate că medicul care a efectuat procedura nu a avut grijă adecvată pentru a evita lacerarea ficatului. Doar că nu știm. Având în vedere că marea majoritate a sângerărilor după procedurile percutanate nu poate fi atribuită unei erori medicale, dacă definiți orice astfel de complicație a sângerării drept o eroare medicală, veți supraestima cu mult rata adevărată a erorilor medicale.
Deci, să aruncăm o privire la unele dintre cele mai citate studii care compun datele folosite de Makary și Daniel pentru comentariul lor.
Aceasta a fost o problemă în studiul OIM, To Err Is Human. Acest studiu datează din 1999 și a estimat că între 44.000 și 98.000 de decese ar putea fi atribuite erorilor medicale. OIM a venit după estimarea sa prin examinarea a două studii mari, unul din Colorado și Utah, iar celălalt efectuat la New York, care a constatat că evenimentele adverse au avut loc în 2,9% și 3,7% din spitalizări și că în Colorado și Utah 6,6% dintre acestea. evenimentele adverse au dus la deces, comparativ cu 13,6% în spitalele din New York. În ambele studii, s-a estimat că peste jumătate dintre aceste evenimente adverse au rezultat din erori medicale și, prin urmare, ar fi putut fi prevenite. Astfel, extrapolate la 33,6 milioane de internari in spitalele din SUA in 1997, rezultatele studiului OIM au implicat ca intre 44.000 si 98.000 de americani mor din cauza unor erori medicale.
Sincer să fiu, nu am avut o problemă atât de mare cu studiul OIM. Mi s-a părut un pic prea larg în definirea a ceea ce constituie o eroare medicală. Într-adevăr, unul dintre autorii unuia dintre studiile utilizate de OIM a relatat într-un articol New England Journal of Medicine din 2000:
În ambele studii, doi investigatori au revizuit ulterior datele și au reclasificat evenimentele ca fiind prevenibile sau neprevenite. Prevenibilitatea este dificil de determinat deoarece este adesea influențată de deciziile privind cheltuielile. De exemplu, dacă fiecare pacient ar fi testat pentru alergii la medicamente înainte de a primi o rețetă pentru antibiotice, multe reacții la medicamente ar fi prevenite. Din această perspectivă, toate reacțiile alergice la antibiotice, care sunt evenimente adverse conform definițiilor studiilor, pot fi prevenite. Dar o astfel de testare preventivă nu ar fi rentabilă, așa că nu am clasificat toate reacțiile la medicamente ca evenimente adverse care pot fi prevenite.
În ambele studii, am convenit între noi dacă evenimentele ar trebui clasificate ca fiind prevenibile sau neprevenite, dar aceste decizii nu reflectă neapărat punctele de vedere ale medicului obișnuit și cu siguranță nu înseamnă că toate evenimentele adverse care pot fi prevenite au fost gafe. De exemplu, chirurgii știu că hemoragia postoperatorie apare într-un anumit număr de cazuri, dar cu o tehnică chirurgicală adecvată, rata scade. Chiar și cu cea mai bună tehnică chirurgicală și cu măsurile de precauție adecvate, totuși, poate apărea o hemoragie. Am clasificat majoritatea hemoragiilor postoperatorii care au ca rezultat transferul pacienților înapoi în sala de operație după proceduri simple (cum ar fi histerectomia sau apendicectomia) ca fiind prevenibile, chiar dacă în majoritatea cazurilor nu a existat nicio gafă aparentă sau derapaj din partea chirurgului. Raportul OIM se referă la aceste cazuri drept erori medicale, care pentru unii observatori pot părea nepotrivite.
Cu siguranță, majoritatea chirurgilor consideră acest lucru nepotrivit. Hemoragia postoperatorie este o complicație cunoscută a oricărei intervenții chirurgicale. De multe ori, atunci când un chirurg ia un pacient înapoi pentru o hemoragie postoperatorie, nu se găsește o cauză specifică, de exemplu niciun vas de sânge evident dezlegat. Însăși definiția erorilor medicale folosită în multe dintre aceste studii va umfla rata aparentă. Medicii știu că nu orice eveniment advers poate fi prevenit sau din cauza unei erori medicale. Cu toate acestea, a trebuit să se facă alegeri cu privire la modul de definire a erorilor medicale și, având în vedere dificultatea de a determina care evenimente adverse (cum ar fi sângerarea postoperatorie) se datorează erorii medicului, erorii de sistem sau pur și simplu ghinionului de a fi pacientul pentru care se întâmplă o complicație potențială sau un eveniment advers acceptat, nu este surprinzător că o definiție mai simplă a „erorii medicale” este preferată de mulți investigatori.
Cu toate defectele sale și îngrozitorii „medici ucid o mulțime de pacienți”, raportarea pe care a provocat-o, raportare care i-a frustrat pe mulți dintre anchetatorii care au efectuat studiul OIM, deoarece a distras atenția de la adevăratul mesaj al raportului, care era să încurajeze investigațiile ulterioare. și o „cultură a siguranței” în spitale pentru a îmbunătăți siguranța îngrijirii pacienților, raportul OIM merită foarte mult credit pentru a declanșa mișcarea de îmbunătățire a calității și de reducere a erorilor medicale în ultimii 17 ani. La acea vreme, aveam tendința de a fi de acord cu medicul Lucian Leape, membru al panelului OIM, care a subliniat că, chiar dacă raportul OIM a supraestimat foarte mult numărul deceselor din cauza erorilor medicale, „Este cumva mai bine dacă numărul este de doar 20.000 decese? Nu, este încă oribil și trebuie să o reparăm.” Exact.
În 2004, un alt studiu a fost publicat de David Classen și colab., care a implicat trei spitale de îngrijire terțiară, folosind, printre alte măsuri, Instrumentul de declanșare global al Institutului pentru îmbunătățirea asistenței medicale. Acest studiu a constatat de patru până la zece ori numărul de decese atribuite erorilor medicale decât a făcut-o OIM; adică aproximativ 400.000 pe an. Dacă acest lucru ar fi adevărat, atunci erorile medicale s-ar apropia de cauza numărul doi de deces în SUA, cancerul, care revendică 585.000 de persoane pe an.
Classen și colab. au remarcat că metodele de urmărire a evenimentelor adverse care au fost utilizate frecvent la momentul raportului OIM au ratat o mulțime de evenimente adverse, observând că acest instrument a găsit de până la de zece ori mai multe evenimente adverse. Acest lucru, desigur, nu este surprinzător, deoarece, indiferent de domeniu sau de subiect, orice sistem de raportare voluntară a lucrurilor rele va subraporta acele lucruri rele. Oamenilor nu le place să admită că s-a întâmplat ceva rău; este natura umană. Ca urmare, după raportul OIM, anchetatorii au încercat să dezvolte instrumente automate pentru a extrage fie date administrative (date raportate companiilor de asigurări în scopul rambursării), fie coduri de descărcare care se corelează cu evenimentele adverse:
Instrumentul de declanșare globală folosește metode specifice pentru revizuirea diagramelor medicale. Diagramele închise ale pacientului sunt revizuite de doi sau trei angajați – de obicei asistente și farmaciști, care sunt instruiți să revizuiască diagramele într-o manieră sistematică, analizând codurile de externare, rezumatele de externare, medicamentele, rezultatele de laborator, înregistrările operațiunilor, note de îngrijire medicală, note de progres ale medicului. , și alte note sau comentarii pentru a determina dacă există un „declanșator” în produsrecenzie.top diagramă. Un declanșator ar putea fi o notație care indică, de exemplu, o ordin de oprire a medicamentelor, un rezultat anormal de laborator sau utilizarea unui medicament antidot. Orice notare a unui declanșator duce la investigații suplimentare pentru a stabili dacă a avut loc un eveniment advers și cât de grav a fost evenimentul. În cele din urmă, un medic trebuie să examineze și să semneze această revizuire a diagramei.
De asemenea, Classen și colab., ca și investigatorii anteriori, nu au încercat cu adevărat să distingă evenimentele adverse care pot fi prevenite de cele neprevenite:
Am folosit următoarea definiție pentru vătămare: „vătămare fizică neintenționată care rezultă din sau la care a contribuit asistența medicală care necesită monitorizare, tratament sau spitalizare suplimentară sau care duce la deces”. Din cauza lucrărilor anterioare cu Trigger Tools și a convingerii că, în cele din urmă, toate evenimentele adverse pot fi prevenite, nu am încercat să evaluăm posibilitatea de a preveni sau ameliora (dacă ar fi putut fi redusă daune dacă s-ar fi adoptat o abordare diferită) a acestor evenimente adverse. Toate evenimentele găsite au fost clasificate folosind o adaptare a Indexului de clasificare a erorilor al Consiliului Național de Coordonare pentru Raportarea și Prevenirea erorilor de medicamente.
Acolo este problema. Nu toate evenimentele adverse pot fi prevenite. Putem discuta zi și noapte despre ce procent de evenimente adverse pot fi prevenite; există dezacorduri sincere bazate pe dovezi cu privire la modul de determinare a acestui număr. Problema apare atunci când evenimentele adverse sunt automat echivalate cu erori medicale. Cele două nu sunt la fel. Pentru a fi corect, Classen și colab. încearcă să nu facă asta. Autorii sunt foarte sinceri că consideră că 100% dintre evenimentele adverse pe care le-au detectat pot fi prevenite. În orice caz, Classen și colab. au găsit în 795 de internări în trei spitale și o rată a evenimentelor adverse de 33,2% și o rată a evenimentelor adverse letale de 1,1% sau 9 decese.
Din nou, pentru dreptate, observ că Classen și colab. nu își extrapolează niciodată cifrele la toate internările în spital. Studiul lor nu a diferențiat nici evenimentele adverse ale pacienților internați sau decesul ca datorate unor erori medicale (și, prin urmare, prevenibile) sau neprevenite. Mai degrabă, scopul studiului lor a fost acela de a demonstra modul în care metodele tradiționale de raportare subestimează evenimentele adverse și cum Instrumentul Global Trigger este mult mai sensibil la detectarea unor astfel de evenimente decât metodele de raportare voluntară. Au arătat că. Nimic din toate acestea nu i-a împiedicat pe Makary și Daniel să ia acest studiu pe mai puțin de 1.000 de internări în spital și să îl extrapoleze la 400.000 de decese prevenibile în spitale pe an. Acesta este pericolul extrapolării din numere atât de mici.
Un alt studiu care examinează utilizarea Global Triggering Tool a fost realizat de Landrigan și colab. în 10 spitale din Carolina de Nord și publicat în NEJM în 2010. Îl menționez tocmai pentru că folosește metode similare cu cele folosite de Classen și colab. și apare cu un număr semnificativ mai mic de decese care pot fi prevenite. Este, de asemenea, un studiu util, deoarece examinează tendințele temporale în estimările daunelor, punând întrebarea: „Au scăzut ratele de daune la nivel de stat de-a lungul timpului în Carolina de Nord?” Pe scurt, examinând 2.341 de internari în spitale din cele zece spitale alese din Carolina de Nord și folosind recenzori interni și externi pentru a evalua dacă evenimentele adverse detectate pot fi prevenite, Landrigan și colab. au descoperit că a existat o reducere a daunelor care pot fi prevenite identificate de recenzenții externi, care nu au ajuns destul de mult. semnificație statistică (P=0,06), fără o modificare semnificativă a ratei globale a daunelor. Aceasta este o constatare deprimantă, deși cineva se întreabă dacă descoperirea ar fi atins o semnificație statistică dacă ar fi fost incluse mai multe spitale.
În general, în ciuda procentelor mai mici, constatările lui Landrigan și colab. nu sunt diferite de cele ale lui Classen și colab., ținând cont de faptul că Landrigan și colab. au considerat 63,1% dintre evenimentele adverse pe care le-au identificat ca fiind prevenibile, spre deosebire de 100% pe care Classen le-a considerat. et al au ales. În cele 2.341 de internări în spital, Landrigan și colab. au găsit o rată a evenimentelor adverse de 18,1%, o rată a evenimentelor adverse letale de 0,6% și au considerat că 14 decese au fost prevenite, cu datele rezumate într-un grafic de mai jos:
De asemenea, observ că, la fel ca Classen și colab., Landrigan și colab. nu au făcut nici un efort pentru a extrapola concluziile lor la întregul Statelor Unite. Nu acesta a fost scopul studiului lor. Mai degrabă, scopul studiului lor a fost de a întreba dacă ratele evenimentelor adverse au scăzut în spitalele din Carolina de Nord din 2002 până în 2007. Nimic din acestea nu i-a împiedicat pe Makary și Daniel să extrapoleze din datele lui Landrigan la aproape 135.000 de decese prevenibile.
De departe, cel mai mare studiu citat de Makary și Daniel este Studiul de calitate HealthGrades. Studiul HealthGrades are avantajul de a analiza rezultatele pacientului pentru aproape fiecare spital din SUA, folosind date de la Centrele pentru Medicare și Medicaid. Într-adevăr, 37 de milioane de eliberări Medicare din 2000-2002 au fost examinate utilizând aplicația software PSI (Patient Safety Indicator) Versiunea 2.1 a AHRQ, Revizia 1, martie 2004. Autorii au identificat ratele a 16 incidente legate de siguranta pacientilor relevante pentru populatia Medicare. Patru constatări cheie includ:
Aproximativ 1,14 milioane de incidente totale legate de siguranța pacienților au avut loc printre cele 37 de milioane de spitalizări din populația Medicare din 2000 până în 2002.PSI cu cele mai mari rate de incidente la 1.000 de spitalizări cu risc au fost Eșecul de salvare, Ulcerul de decubit și Sepsisul postoperator. Aceste trei incidente privind siguranța pacienților au reprezentat aproape 60% din toate incidentele legate de siguranța pacienților în rândul pacienților cu Medicare spitalizați din 2000 până în 2002.Din totalul de 323.993 de decese în rândul pacienților care au suferit unul sau mai multe PSI din 2000 până în 2002, 263.864 sau 81% dintre aceste decese au fost potențial atribuite incidentului (incidentelor) de siguranță a pacientului.Eșecul de a salva (adică, eșecul de a diagnostica și trata la timp) și decesul în grupurile legate de diagnosticare cu mortalitate scăzută (adică, moartea neașteptată într-o spitalizare cu risc scăzut) au reprezentat aproape 75% din toată mortalitatea atribuită incidentelor legate de siguranța pacienților.
Se observă că toate aceste date au fost derivate de la beneficiarii Medicare, ceea ce înseamnă că marea majoritate a acestor pacienți aveau peste 65 de ani. Într-adevăr, autorii raportului înșiși notează că acest lucru este, subliniind că pacienții cu Medicare au un incident de siguranță a pacientului mult mai mare. rate, „în special pentru insuficiența respiratorie postoperatorie și decesul în DRG cu mortalitate scăzută, unde diferențele relative ale ratei incidentelor au fost cu 85% și, respectiv, 55% mai mari în populația Medicare, comparativ cu toți pacienții”. Deci, doar din faptul că acesta este un studiu al beneficiarilor Medicare, care sunt mult mai în vârstă decât beneficiarii care nu fac parte din Medicare, știți că acest studiu se va înclina către pacienții mai bolnavi și o rată mai mare de evenimente adverse, chiar dacă îngrijirea pe care au primit-o. a fost complet lipsit de erori. Totuși, asta nu i-a împiedicat pe Makary și Daniels să includă acest studiu și să estimeze 251.000 de decese în spitale potențial prevenibile pe an.
Nimeni, mai ales eu, neagă că erorile medicale și îngrijirea potențial substandard (din nou, cele două nu sunt același lucru, deși există suprapunere) sunt o problemă majoră. Dacă nu aș fi crezut asta, nu mi-aș fi dedicat atât de mult timp în ultimii trei ani îmbunătățirii calității în îngrijirea cancerului de sân și, așa cum am observat mai devreme, am fost adesea surprinsă de variabilitate. în utilizarea diferitelor tratamente în spitalele din statul meu.
Voi parafraza ceea ce a spus OIM în raportul său din 1999: Nu puteți îmbunătăți ceea ce nu puteți măsura. Problema pe care o avem aici este că toată lumea pare să folosească un limbaj și termeni diferiți pentru ceea ce măsurăm. De exemplu, Makary și Daniels argumentează:
Eroarea umană este inevitabilă. Deși nu putem elimina eroarea umană, putem măsura mai bine problema pentru a proiecta sisteme mai sigure, atenuând frecvența, vizibilitatea și consecințele acesteia. Strategiile de reducere a decesului din asistența medicală ar trebui să includă trei pași: facerea erorilor mai vizibile atunci când apar, astfel încât efectele lor să poată fi interceptate; având la îndemână remedii pentru salvarea pacienților; iar erorile sunt mai puțin frecvente urmând principii care țin cont de limitările umane (fig 2⇓). Această abordare pe mai multe niveluri necesită îndrumări din date fiabile.